Директору МКОУ "СОШ им. А.А. Фадеева"
Э.В. Кушнерик
_______________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя

__________________________________
Место регистрации (адрес):

Заявление

Прошу зачислить в ________ класс МКОУ СОШ им. А.А. Фадеева с. Чугуевка моего ребенка
_____________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)

1. Дата рождения ребенка: _________________________
2. Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка:__________________________
____________________________________________________________________________________
Заявитель – родитель (законный представитель) ребенка:
1. ФИО _____________________________________________________________________________
2. Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания заявителя_________________________
____________________________________________________________________________________
3. Контактный телефон заявителя (адрес эл.почты при наличии) _____________________________
Язык образования:_________________ __________________________________________________
(ст. 14 № 273-ФЗ от 29.12.2012 года «Об образовании в Российской Федерации»)

Право внеочередного, первоочередного или преимущественного приема в МОУ -______________
(основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов)

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» и на основании рекомендаций _______________
_____________________________________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от «___»____________20___ г. №________________ даю свое согласие на обучение моего
ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости
обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).
Дата подачи заявления: «____» ____________________20___г.
__________________________
____________________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги
□-по электронной почте;
□-по телефону;
□-по почте.
С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, реализуемыми образовательными
программами, локальными нормативными актами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательного процесса, права и обязанности учащихся,
ознакомлен(а)___________________________.
(подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю _______________________
(подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие на обработку моих_______________________________________ и
моего ребенка _____________________________________ персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети
Интернет в государственные и муниципальные органы и действующего законодательства.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде согласен.
__________________________
____________________________
(ФИО заявителя)

Дата __________________

(подпись заявителя)

______________________
(подпись заявителя)